■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제8호의3서식] <신설 2014.11.24.>

안전관련설비 성능검증 계약신고서

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접수번호

접수일

처리기간

즉시

신고인

상호

사업자등록번호

주소

전화번호

대표자

생년월일

담당부서

담당자

신고

내용

계약명

계약품목

계약일자

계약번호

해당 원자로시설

기기번호(또는 계통명/기기명)

품질등급

안전등급

계약자 명칭

계약자 주소

전화번호

성능검증기관 명칭

성능검증기관 주소

전화번호

성능검증 수행기간

담당자

성능검증 인증서번호

인증서 발행기관

성능검증 분류

□ 내진  □ 내환경  □ 전자파

성능검증 방법

□ 시험  □ 해석  □ 시험+해석  □ 경험

공급자 명칭

공급자 주소

전화번호

납품기한

담당자

주1) 계약자가 실제 성능검증을 직접 수행하지 않는 경우에는 모든 성능검증에 대해 신고내용을 별도로 제출합니다.

주2) 동일 계약 내에 계약품목이 2개 이상인 경우에는 신고내용을 별도로 제출합니다.

「원자력안전법」 제15조의2 전단 및 같은 법 시행규칙 제14조의2에 따라 위의 사항을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

1. 계약 체결 증명서류(계약물품 명세를 포함합니다)

2. 공급자의 성능검증계획서(Equipment Qualification Plan)

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접수

신고인

원자력안전위원회

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]