■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2015.7.21.>

(앞쪽)

제      호

핵원료물질사용신고확인증

1.상호:

2.주소:

3.대표자:                                     (생년월일:                 )

4.핵원료물질의 종류 및 수량 :

5.사용 또는 소지목적:

6.사용 또는 소지장소:

7.신고일자:

위와 같이 「원자력안전법」 제52조제1항 및 같은 법 시행규칙 제56조제3항에 따라 핵원료물질의 사용신고를 마쳤으므로 이 증서를 발급합니다.

년       월      일

원자력안전위원회	직인

257mm×364mm[백상지 150g/㎡]

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연월일	변경사항	변경사유	확인 (서명 또는 인)