■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제59호서식] <개정 2019. 12. 3.>
	[ ] 방사성동위원소 [ ] 방사선발생장치	일시적사용장소의 변경신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바랍니다.
접수번호			접수일			처리일			처리기간	6일
신고인	상호	사업자등록번호
주소	전화번호
대표자	생년월일
사업소명
사업장소
담당부서	담당자
허가번호
발행일자
방사선안전관리자 성명	면허종류 및 번호
신고내용	방사성동위원소의 종류 및 수량
방사성동위원소를 내장한 경우 명칭 및 고유 제작번호
방사선발생장치 종류ㆍ용량 및 대수
사용목적
사용장소
사용기간
「원자력안전법」 제53조제1항 및 같은 법 시행규칙 제64조에 따라 (방사성동위원소ㆍ방사선발생장치)의 일시적 사용장소의 변경을 신고합니다.
년 월 일장
신고인	(서명 또는 인)
원자력안전위원회 귀중
첨부서류	1. 사용장소 및 그 부근의 상황설명서 각 1부 2. 저장시설의 구조명세서 1부 3. 저장시설 및 방사선관리구역의 평면도 각 1부 4. 작업방법에 관한 설명서 1부 5. 운반방법에 관한 설명서 1부 6. 신고한 사항의 변경에 관한 서류 1부 (신고한 사항을 변경하고자 하는 경우에 한합니다)	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	서류검토 및 통보	□	신고확인증 발급	□	신고확인증 수령
신고인			원자력안전위원회			원자력안전위원회			원자력안전위원회			신고인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)