■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제62호서식] <개정 2015.7.21.>

(앞쪽)

제      호

방사성동위원소사용(이동사용)신고확인증

1. 상호

:

2. 주소

:

3. 대표자

:

생년월일 :

4. 방사성동위원소의 종류 및 수량 :

5. 사용목적

:

6. 사용장소

:

7. 신고일자

:

위와 같이 「원자력안전법」 제53조제2항 및 같은 법 시행규칙 제67조제4항에 따라 밀봉된 방사성동위원소의 사용(이동사용)신고를 마쳤으므로 이 증서를 발급합니다.

년        월       일

원 자 력 안 전 위 원 회	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

(뒤쪽)
번 호	년 월 일	변 경 내 용	변 경 사 유	확 인