■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제63호서식] <개정 2019. 12. 3.>

(앞쪽)

제      호

방사선발생장치사용(이동사용)신고확인증

1. 상  호:

2. 주  소:

3. 대표자:

(생년월일 :               )

4. 방사선발생장치의 종류ㆍ용량 및 대수:

5. 사용목적:

6. 사용장소:

7. 신고일자:

위와 같이 「원자력안전법」 제53조제2항 및 같은 법 시행규칙 제67조제4항에 따라 방사선발생장치의 사용(이동사용)신고를 마쳤으므로 이 증서를 발급합니다.

년        월       일

원 자 력 안 전 위 원 회	직인

210㎜×297㎜[백상지 150g/㎡]

(뒤쪽)
번 호	년 월 일	변 경 내 용	변 경 사 유	확 인