■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제65호의3서식] <개정 2023. 3. 9.>

방사선안전관리자

[  ]선임

[  ]변경

[  ]해임

신고서

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접수번호

접수일

처리일

처리기간

15일

신고인

상호

사업자등록번호

주소

전화번호

대표자

생년월일

사업소(작업장)명

사업(작업)장소

전화번호

담당부서

담당자

허가증번호

허가일자

선임

직위

성명

선임일자

면허증

교육

종류

번호

과정명

수료일자

변경

ㆍ

해임

기존 신고사항

변경ㆍ해임 신고사항

사유

직위

성명

선임일자

변경ㆍ해임일자

면허증

변경내용(변경신고에 한정함)

종류

번호

「원자력안전법」 제53조의3제1항ㆍ제3항, 같은 법 시행령 제82조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제68조의3제1항에 따라 방사선안전관리자의 선임ㆍ변경ㆍ해임을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

1. 방사선안전관리자의 재직을 증명하는 서류 (「원자력안전법 시행령」 별표4 제3호에 따른 인력의 경우에는 업무대행 계약서류 사본) 1부

2. 허가사용자의 경우 면허증 사본(보수교육이수 증명서류 포함) 또는 방사선관리기술사 자격증 사본(자격 등록증 포함) 사본 1부

3. 신고사용자의 경우 방사성동위원소등의 취급업무에 종사한 경력확인서류 및 방사선안전관리자 교육이수 증명서류 각 1부

4. 방사선안전관리자 업무분장 내용(2명 이상인 경우로 한정합니다)

5. 신고한 사항을 변경하는 경우에는 그 사실을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신고서작성	□	접수	□	서류검토ㆍ통보	□	결과확인
신청인		원자력안전위원회		원자력안전위원회		신청인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)