■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제65호의4서식] <개정 2023. 3. 9.>
방사선안전관리자의 대리자 지정서
허가사용자 또는 신고사용자	상호
	주소
	사업소(작업장)명
	사업(작업)장소			전화번호
	담당부서			담당자
지정내용	방사선안전관리자		[ ] 허가사용자 [ ]신고사용자
	구분	성명	소속 및 직책	면허 또는 자격사항	취급경력		교육이력
	방사선안전관리자
	대리자
	대리기간
	대리사유
「원자력안전법」 제53조의3제6항, 같은 법 시행령 제82조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제68조의5제1항에 따라 방사선안전관리자의 대리자를 위와 같이 지정합니다. 년 월 일 허가사용자 또는 신고사용자 (서명 또는 인)
999210m×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)