■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제100호서식] <개정 2021. 10. 20.>

(앞쪽)

원자력관계면허시험응시원서

※ 응시번호

①면허종류

②노형(爐型) 및 용량급

사진

3.5cm×4.5cm

인터넷 접수 시 200킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일)로 등록 가능

③성명

(한글)                   (영문)

④주민등록번호

⑤주소

⑥근무처

⑦전화번호

⑧선택과목

(방사성동위원소취급자 특수면허 시험만 기재합니다)

교육수료사항

⑨과정명

⑩수료연월일

면허ㆍ자격

소지사항

⑪종류

⑫번호 및 취득
연월일

시험면제

⑬근거

※⑮확인

□

⑭신청과목

※ 란은 응시자가 기재하지 않습니다.

제(   )회 원자력관계면허시험에 응시하고자 위와 같이 신청합니다.

위의 기재사항은 틀림이 없으며, 만일 시험합격 또는 면허발급 후에 거짓으로 적은 사항이 발견되는 경우에는 합격 또는 면허를 취소하는 처분에도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.

신청인                 (서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

< 첨부서류 >

1. 사진(최근 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 정면 상반신을 촬영한 가로 3.5센티미터 세로 4.5센티미터 크기의 사진) 1매

2. 시험면제에 필요한 증명서류(면허시험의 일부를 면제받으려는 경우에만 해당합니다) 1부

(계인)

<자르는 선>

응 시 표

제(   )회 원자력관계면허시험

※ 응시번호

면허종류

노형(爐型) 및 용량급

선택과목

성명

※ 시험면제확인

□

주민등록번호

년          월          일

원자력안전위원회	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
응시자 주의사항 1. 응시자는 ①응시표 ②신분증 ③흑색 또는 청색 볼펜 ④계산기 ⑤컴퓨터용 사인펜(OMR답안지 작성시) 등을 지참하여 시험시작 30분 전에 지정된 시험실에 입실해야 합니다. 2. 응시자가 면허시험에 관하여 부정한 행위를 한 경우에는 「원자력안전법」 제87조제3항에 따라 해당 시험을 무효로 하고, 그 시험의 응시 일부터 3년간 그 면허시험의 응시자격이 정지됩니다.
응시자 기재란	필기시험합격자 발표예정일
	인터넷주소
학력사항
년 월 일			대학교 학과		년ㆍ재학ㆍ수료ㆍ졸업
년 월 일			고등학교		년ㆍ재학ㆍ수료ㆍ졸업
경력사항 ※ 경력사항은 최종학력 졸업 후(또는 면허ㆍ자격의 취득 후)의 경력사항만 기재하시기 바랍니다.
근무처 (실ㆍ과단위까지 기재합니다)		업무담당내용		재직기간
				부터∼ 까지		연월수
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