■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제100호의2서식] <신설 2024. 10. 31.>

원자로조종면허 신체검사 판정서

신청인

성명

사 진

(3.5cm × 4.5cm)

생년월일

면허종류

※ 신체검사 개별 검사 항목에 대한 판정기준은 「원자력안전법 시행규칙」 별표 4의2를 따른다.

신장

cm

체중

kg

BMI

혈압(안정시, mmHg)

맥박(안정시)

알레르기

수축기

이완기

회/분

[ ] 규칙

[ ] 불규칙

시력

소변 검사

구분

나안

(맨눈)

교정

요pH

요당

요단백

요잠혈

기타

원거리

좌

색각 - (신규대상만 해당, 면허갱신시 비해당)

[ ] 통과(정상 색각)

[ ] 미통과(색맹)

우

시야

[ ] 통과

[ ] 미통과

근거리

좌

청력

[ ] 통과

[ ] 미통과

우

심전도(EKG)

[ ] 정상 EKG [ ] 비정상 EKG (                                )

검사항목

적합

부적합

기타

검사항목

적합

부적합

기타

가. 심혈관계

아. 악성종양(암)

나. 호흡기계

자. 비뇨생식기계

다. 위장관계

차. 피부/임파

라. 내분비계

카. 눈

마. 근골격계

타. 정신/심리

바. 신경계

파. 청력

사. 조혈계(혈액)

하. 약물

주석: 검사소견 중 비정상 소견에 대해 상세 기술

위와 같이 검사하였습니다.

년    월    일

검사자(면허번호/담당의사)

(서명 또는 인)

판정 결과

판정 사유, 조건부적합 조건 등(필요시 소견서 별첨)

[ ] 적합

[ ] 조건부적합

[ ] 판단보류

[ ] 부적합

「원자력안전법 시행규칙」제116조의2제4항에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다.

년    월    일

○○병원(의원)	장 직인