■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제104호서식] <개정 2024. 10. 31.>

원자력관계면허증 재교부신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 하시기 바랍니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

15일

신청인

성명

(한글)

생년월일

(영문)

주소

(전화번호 :                     )

면허종류

면허번호

노형(爐型) 및 용량급

신청사유

기재사항 변경

변경항목

변경 전

변경 후

변경사유

면허증 서식 선택(하나만 선택)

[  ] 별지 제102호서식 또는 별지 제103호서식(수첩형), [  ] 별지 제102호의2서식 또는 별지 제103호의2서식(상장형)

「원자력안전법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제119조에 따라 면허증의 재교부를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

1. 면허증(분실한 경우에는 사유서를 첨부합니다) 1부

2. 사진(최근 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 정면 상반신을 촬영한 가로 3.5센티미터 세로 4.5센티미터 크기의 사진) 1매

3. 변경사항을 확인할 수 있는 서류 1부(기재사항이 변경된 경우에만 해당합니다)

수수료

「원자력안전법 시행규칙」 별표 8에 따릅니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	서류검토	□	면허증 교부	□	면허증 수령

신청인

원자력안전위원회

원자력안전위원회

원자력안전위원회

신청인