■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제105호서식]

[ ]방사성물질등

[ ]방사선발생장치

양도ㆍ양수신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

10일

양도인

상호

대표자

생년월일

주소

(전화번호 :                    )

허가증ㆍ신고확인증번호

발행연월일

양수인

상호

대표자

생년월일

주소

(전화번호 :                    )

허가증ㆍ 신고확인증번호

발행연월일

양도ㆍ양수 내역

종류

수량 및 고유번호

종류

수량 및 고유번호

「원자력안전법」 제94조 및 같은 법 시행규칙 제123조에 따라 방사성물질 또는 방사선발생장치의 양도ㆍ양수를 신고합니다.

양도ㆍ양수일자  년          월          일

신고일자  년          월          일

양도인 : 대표자                     (서명 또는 인)

방사선안전관리자           (서명 또는 인)

양수인 : 대표자                      (서명 또는 인)

방사선안전관리자            (서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

1. 설계승인서 등 관련 증빙서류 사본 1부

2. 방사성동위원소의 누설점검기록 사본 1부

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□			결 과 통 보	□	결과확인
신고인		원자력안전위원회		원자력안전위원회			원자력안전위원회			신고인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]