■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제106호서식] <개정 2016. 8. 8.>

허가등 취소ㆍ사업(사용)폐지의 신고서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

15일

신고인

법인명

사업자등록번호

주소

전화번호

대표자

생년월일

사업소명

사업장 주소

전화번호

담당부서

담당자

허가증 또는 신고확인증번호

발행일자

취소ㆍ사망ㆍ폐지ㆍ해산일자

취소ㆍ사망ㆍ 폐지ㆍ해산 당시 소유한 방사성물질

종류

수량

「원자력안전법」 제95조제1항, 같은 법 시행령 제137조제2항 및 같은 법 시행규칙 제126조에 따라 허가 등의 취소 또는 사업(사용)의 폐지를 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

첨부서류

1. 방사선발생장치 또는 방사성물질 등에 관한 조치사항 1부

2. 방사선작업종사자 및 수시출입자의 건강진단기록 등의 인도에 관한 사항 1부

3. 허가증 또는 신고확인증(분실의 경우에는 그 사유서) 1부

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□		접수	□		서류검토	□		현장확인ㆍ통보	□			결과확인
신고인			원자력안전위원회			원자력안전위원회		원자력안전위원회					신고인

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