■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제107호서식] <개정 2021. 10. 20.>
제 호 검사시료수거증
사업소명				주소
수거품목				수량
제품번호				생산지
수거일
수거장소	년 월 일
보관상태
기타
검사관 직급 성명 (서명 또는 인)
	(계인)		<자르는 선>
제 호 검사시료수거증
사업소명				주소
수거품목				수량
제품번호				생산지
수거일	년 월 일
수거장소
보관상태
기타
「원자력안전법」 제98조제2항 및 같은 법 시행령 제140조에 따라 위 품목을 수거하였음을 확인합니다.
검사관 직급 성명 (서명 또는 인)
190mm×268mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]