■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제112호서식] <개정 2021. 10. 20.>

진술신청서

사업명

사업장위치

사업자

진술신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                    )

진술하고자 하는 주요내용(분량이 많을 때는 별지 사용)

「원자력안전법 시행령」 제145조제3항에 따라 진술신청서를 제출합니다.

년        월       일

제출자

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

(계인)

<자르는 선>

접수번호

진술신청서 접수확인증

제    호

사업명

공청회일시

공청회 장소

진술신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호                        )

「원자력안전법 시행령」 제145조제3항에 따라 제출한 귀하의 진술신청서를 접수하였음을 확인합니다.

년        월        일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]