■ 원자력안전법 시행규칙 [별지 제114호서식]

보수교육신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리일

처리기간

7일

신청인

성명

생년월일

주소

(전화번호 :                     )

근무처

부서 및 직위

주소

면허종류

번호ㆍ발행일자

최종교육수료일자

교육희망기관

「원자력안전법 시행령」 제149조제1항 및 같은 법 시행규칙 제140조에 따라 보수교육을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

원자력안전위원회 귀중

경력사항

뒤쪽 참조

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 확인ㆍ통보	□	결과확인

신청인

원자력안전위원회

신청인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
최근 3년간 경력사항
근무처	담당업무내용	재직기간	최근 보수교육 이수일
		. . . ~ . . . ( 년 월)