[별지 제1호서식] <개정 2014.7.29>
중앙당창당준비위원회 결성신고서 문서번호
명 칭		(가칭)창당준비위원회
결 성 연 월 일
사 무 소 의 소 재 지				전 화 번 호
대 표 자	성 명	(한자: )		생년월일(성별)
	주 소			전 화 번 호
발 기 의 취 지
발 기 인 의 성 명 ․ 주 소
회 인 및 대 표 자 직 인 의 인 영
중앙당창당준비위원회를 위와 같이 결성하였기에 ｢정당법｣ 제7조제1항 및 ｢정당사무관리규칙｣ 제2조제1항의 규정에 의하여 이를 신고합니다. 년 월 일 ○○당(가칭)창당준비위원회 대표자 직인 중앙선거관리위원회 귀중
※구비서류 1. 발기취지문 부 2. 발기인의 명단<별지 제1호> 1부 3. 인영서<별지 제2호> 부 4. 대표자의 취임동의서 1부 5. 발기인대회 회의록 사본 1부 6. 사무소의 소재지 약도 1부 7. 대표자의 이력서 1부
주 1. 발기취지문 및 인영서는 시․도선거관리위원회에 배부할 수 있는 수량을 제출하여야 합니다. 2. 회의록에는 기록자․확인자의 서명․날인이 있어야 하며, 사본을 제출하는 때에는 “원본대조필”표시와 담당자의 날인이 있어야 합니다.

<별지 제1호>
연 번	성 명	생 년 월 일	직 업	주 소	비 고

<별지 제2호>
인 영 서
명 칭
□회 인 □당 인	※인영에 표시된 문자:
대 표 자 직 인	※인영에 표시된 문자:
비 고
주 1. 정당(중앙당, 시․도당)과 중앙당창당준비위원회의 등록(신고)시 또는 이미 등록(신고)된 당인(회인)과 대표자 직인의 인영의 변경등록(신고)시 사용합니다. 2. “명칭”란에는 중앙당창당준비위원회명 또는 정당(중앙당, 시․도당)명을 기재합니다. 3. 인영은 알아보기 쉽게 깨끗하고, 뚜렷하게 붉은 색으로 날인합니다. 4. “회인”과 “당인”란에는 해당 항목에 표시를 합니다. 5. “비고”란에는 등록(신고) 또는 변경등록(신고)의 사유와 일자 등을 담당공무원이 기재합니다.