■ 순환경제사회 전환 촉진법 시행규칙 [별지 제3호서식]
순환자원	[ ] 인정	신청서
[ ] 재인정
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	60일
신청인	사업자명(기관명)	사업자등록번호
대표자 성명	대표자 생년월일
주소	본사 (전화번호: )
사업장 (전화번호: )
담당자	성 명	직 위	전화번호
인정 신청	대상 폐기물 종류	폐기물분류번호 (□□-□□-□□)	사용용도
총생산계획(톤/연):	신청기간:
연도별 생산계획	○년	○년	○년	○년	○년
○톤	○톤	○톤	○톤	○톤
재인정 신청	종전 인정받은 순환자원 정보
대상 폐기물 종류 (분류번호)	(□□-□□-□□)	종전 인정기간: . . ∼ . .
(□□-□□-□□)
재인정기간:	사용용도:
종전 인정사항 변경 여부: [ ]변경, [ ]변경없음	변경내용: 1. 사용용도 2. 생산계획 3. 기타( )
시설 현황	부지면적(㎡)	계량시설
오염물질 방지설비 현황 [ ]대기 [ ]소음ㆍ진동 [ ]수질 [ ]악취 [ ]침출수 [ ]해당 없음
폐기물재활용시설		보관시설 및 보관 가능량 ㎡( 톤/연)
「순환경제사회 전환 촉진법」 제21조제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항ㆍ제5항에 따라 위와 같이
	순환자원의	[ ] 인정	을 신청합니다.
[ ] 재인정
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
○○유역(지방)환경청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 최초로 순환자원 인정을 받으려는 경우 가. 순환자원의 생산 및 관리계획서 1부 나. 「폐기물관리법」 제17조의2제1항에 따른 폐기물분석전문기관 또는 그 밖의 분석전문기관에서 작성한 폐기물에 함유된 유해물질(「순환경제사회 전환 촉진법 시행규칙」 제12조제1항제2호 또는 제4호에 따른 유해물질을 말합니다)의 종류와 양에 대한 시험분석결과서 1부 다. 폐기물분석전문기관 또는 그 밖의 분석전문기관에서 작성한 폐기물의 이물질 함유량에 대한 시험분석결과서(「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제11조제2호에 따라 이물질 함유기준을 고시한 폐기물의 경우에만 제출합니다) 1부. 이 경우 「산업표준화법」 제27조에 따라 제정된 단체표준에서 정한 이물질 기준이 「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제11조제2호에 따라 고시한 이물질 함유기준을 충족하는 경우에는 해당 단체표준을 등록한 서류의 제출로 분석결과서의 제출을 갈음할 수 있습니다. 라. 「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제11조제2호에 따른 기준 및 용도 등에 적합함을 증명하는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 마. 폐기물의 재활용 용도별 실적 자료 1부 바. 폐기물 재활용 위탁처리계약서 및 거래명세서ㆍ세금계산서 사본 1부. 다만, 사업장폐기물배출자가 그의 사업장에서 발생하는 폐기물을 외부로 반출하지 않고 「폐기물관리법」 제13조의2에 따른 폐기물 재활용 원칙 및 준수사항에 적합하게 스스로 재활용하는 경우는 제외합니다. 사. 폐기물을 배출하는 시설 또는 폐기물재활용시설의 공정도 1부 아. 다음의 시설에 대한 시설 설비 명세서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 1) 「대기환경보전법」 제2조제12호에 따른 대기오염방지시설 2) 「물환경보전법」 제2조제12호에 따른 수질오염방지시설 3) 「소음ㆍ진동관리법」 제2조제4호에 따른 소음ㆍ진동방지시설 4) 「악취방지법」 제8조제2항에 따른 악취방지시설 자. 다음에 해당하는 폐기물 배출 또는 처리 관련 신고ㆍ허가ㆍ등록 서류 사본(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 1) 「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제9조제2항에 따른 건설폐기물 처리계획 신고증명서 또는 같은 규칙 제12조제8항에 따른 건설폐기물 중간처리업허가증 2) 「전기ㆍ전자제품 및 자동차의 자원순환에 관한 법률 시행규칙」 제15조제3항에 따른 폐자동차재활용업 등록증 또는 폐가스류처리업 등록증 3) 「폐기물관리법 시행규칙」 제67조제2항에 따른 폐기물처리 신고증명서 * 「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제14조제1항 각 호의 폐기물을 순환자원으로 인정받으려는 개인 또는 법인ㆍ단체는 나목, 라목 및 아목(「순환경제사회 전환 촉진법 시행령」 제14조제1항제7호의 경우에는 나목 및 아목)의 서류를 제출하지 않을 수 있습니다. 2. 순환자원 인정을 다시 받으려는 경우 가. 직전의 순환자원 인정을 받은 기간 동안의 순환자원 생산 및 판매 실적 1부. 다만, 사업장폐기물배출자가 그의 사업장에서 발생하는 폐기물을 외부로 반출하지 않고 「폐기물관리법」 제13조의2에 따른 폐기물 재활용 원칙 및 준수사항에 적합하게 스스로 재활용하는 경우에는 해당 재활용 실적으로 판매실적을 갈음할 수 있습니다. 나. 순환자원의 생산 및 관리계획서 1부 다. 제1호 각 목의 서류 중 변경된 사항이 있는 경우 변경된 사항을 증명할 수 있는 서류 1부								품목별 수수료 인 정: 40,000원 재인정: 15,000원
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 또는 사업자등록증명 2. 사업장폐기물배출자 신고증명서 또는 폐기물처리업 허가증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증명, 사업장폐기물배출자 신고증명서 및 폐기물처리업 허가증을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류의 사본을 첨부해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성		□	접 수	□	서류검토 및 현장조사	□	기술검토 (전문가 의견 수렴 포함)	□		인정 여부 결정, 통보
신청인			처 리 기 관: 지방환경관서의 장