■ 순환경제사회 전환 촉진법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2025. 10. 1.>
책임보험 가입 불가 사유서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		사업장 소재지 (우편번호 )
		대표자			전화번호			전자우편
신기술ㆍ서비스		명칭
		유형	[ ] 기술인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 기술과 서비스가 융합된 경우
		주요 내용
책임보험 가입이 불가능한 사유		책임보험 가입을 위해 상담한 보험사
		책임보험 가입이 불가능한 이유
「순환경제사회 전환 촉진법」 제30조제2항 단서 및 같은 법 시행령 제27조제5항에 따라 위와 같이 책임보험에 가입할 수 없는 사유를 제출합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관				귀하
신청인 제출서류	1. 책임보험 가입이 불가능한 사유 및 이를 증명하는 자료(보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 순환경제 신기술ㆍ서비스의 실증을 위한 규제특례로 발생할 수 있는 손해의 배상 방법ㆍ기준 및 절차 등 손해 배상 방안을 포함한 손해배상 계획서