■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <개정 2024. 9. 19.>

조직은행설립 허가 신청서

접수번호

접수일

처리기간

60일

신청인

(대표자)

조직은행 명칭

사업자등록번호

소재지

성명

생년월일

조직은행의 장

성명

생년월일

의료관리자

성명

면허종별/면허번호

조직은행

유형

[  ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관

[  ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인

[  ] 조직가공처리업자

[  ] 조직수입업자

업무구분

[  ] 채취   [  ] 저장   [  ] 처리   [  ] 보관   [  ] 분배  [  ] 수입

취급 조직의 유형

[  ] 뼈   [  ] 연골   [  ] 근막   [  ] 피부   [  ] 양막   [  ] 인대

[  ] 건   [  ]심장판막   [  ] 혈관   [  ] 신경   [  ] 심장막

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제13조제1항 전단 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제5조제1항에 따라 조직은행의 설립 허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장  귀하

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

수수료

첨부서류

1. 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하여 설립된 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본 및 정관 각 1부

2. 시설ㆍ장비 및 인력 현황을 적은 서류와 의료관리자의 면허증 사본 각 1부

3. 품질관리체계 등에 관한 사항을 적은 서류

4. 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제15조제2항에 따라 협력관계 또는 계약관계가 있는 경우에는 그 협력서 또는 계약서 사본 1부

5. 사업운영계획서 1부

1. 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서(의료기관인 경우)

2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우)

3. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 조직가공처리업자 또는 조직수입업자인 경우만 해당합니다)

없음

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 의료기관 개설허가증, 신고증명서 또는 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말합니다)을 확인하는 것에 동의합니다.

* 신청인이 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류(사업자등록증명의 경우에는 사업자등록증을 말합니다) 사본을 첨부해야 합니다.

신청인(대표자)               (서명 또는 인)

유의사항

위 기재사항(생년월일, 면허종별, 면허 번호 등)은 틀림이 없도록 정확하게 기재하시기 바랍니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	필요시 실태조사	□	허가여부 결정	□	허가증 발급

신청인

처리기관: 지방식품의약품안전청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]