■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2021. 9. 10.>

(앞쪽)

조직은행설립허가증

허가번호

제

호

조직은행의 명칭

조직은행의 소재지

대표자 성명

생년월일

조직은행의 장 성명

생년월일

의료관리자 성명

면허종별/면허번호

조직은행 유형

조직은행 업무구분

취급 조직의 유형

허가 유효기간

년   월   일

부터

년   월   일

까지

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」제13조제1항 전단 및 제14조제2항과 「인체조직안전에 관한 규칙」 제5조제3항 및 제8조제1항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년    월    일

지방식품의약품안전청장	직인

(뒤 쪽)
기재사항 변경란
연 월 일	내 용