■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제2호의2서식] <개정 2021. 9. 10.>

조직은행설립허가증 재발급 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

조직은행 명칭

조직은행 허가번호

소재지

성명

생년월일

신청내용

조직은행 유형

[  ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관

[  ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인

[  ] 조직가공처리업자

[  ] 조직수입업자

신청사유

「인체조직안전에 관한 규칙」 제5조의2제1항에 따라 위와 같이 조직은행설립허가증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

귀하

첨부서류

조직은행설립허가증(조직은행설립허가증이 못쓰게 된 경우에만 제출합니다)

수수료 없음

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	허가증 작성	□	발급

신청인

처리기관: 지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]