■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 10.>

조직은행 허가갱신 신청서

접수번호

접수일

처리기간

60일

신청인

(대표자)

조직은행 명칭

조직은행 허가번호

소재지

성명

생년월일

조직은행의 장

성명

생년월일

의료관리자

성명

면허종별/면허번호

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제14조제2항, 「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률 시행령」 제9조제1항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제8조제1항에 따라 위와 같이 조직은행 허가갱신을 신청합니다.

년          월          일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장  귀하

첨부서류

1. 조직은행설립허가증 원본

2. 조직은행의 시설·장비·인력 현황 및 품질관리체계 등에 관한 서류 1부

3. 이전 3년간 조직 처리 또는 수입 실적에 관한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토(필요시 실태조사)	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	교부

신청인

처리기관: 지방식품의약품안전청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]