■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제6호서식] <개정 2018. 6. 29.>

(앞 쪽)

제      호

조 직 수 입 승 인 서

조직은행 명칭

허가번호

제

호

조직은행 소재지

대표자

성명

생년월일

수출국

제조원

명칭

국가

소재지

수출국

제조소

명칭

국가

소재지

취급 조직의 유형

조직의 세부명칭

(성상포함),
보관상태,
보관조건, 사용기간

별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다.

「인체조직안전에 관한 규칙」 제16조제2항에 따라 위와 같이 승인합니다.

년           월          일

식품의약품안전처장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용