■ 인체조직안전에 관한 규칙[별지 제7호서식] <개정 2017. 12. 8.>

조직 수입 변경승인 신청서

접수번호

접수일

처리기간           30일

신청인

(대표자)

조직은행 명칭

조직은행 허가번호

소재지

성명

생년월일

수입승인서

승인번호

승인 연월일

변경항목

[  ]수출국(□제조원, □제조소)의 명칭

[  ]수출국(□제조원, □제조소)의 소재지

[  ]조직의 세부 명칭

[  ]기타

변경사항

항목

승인받은 사항

변경승인 신청사항

사유

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제17조제2항 후단 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제17조제1항에 따라 위와 같이 조직의 수입승인 변경승인을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류

1. 조직수입승인서 원본

2. 변경사유서 및 변경 내용을 증명하는 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검토(필요시 실태조사)	□	기안 결재	□	승인서 뒷면 기재	□	통보

신청인

처리기관 : 식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]