■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제7호의2 서식] <개정 2021. 9. 10.>

수출국 제조원

［ ］등록 신청서

［ ］변경등록 신청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자              년   월   일

처리기간                  20일

신청인

(조직은행의 장)

성명

생년월일

조직은행 명칭

조직은행 허가번호

전화

팩스

전자우편

조직은행 소재지(우편번호:          )

수출국

제조원

명칭

대표자(관리자) 성명

소재지

전화

팩스

전자우편

취급조직 정보

조직 유형

[  ]뼈   [  ]연골   [  ]근막   [  ]피부   [  ]양막   [  ]인대

[  ]건   [  ]심장판막   [  ]혈관   [  ]신경   [  ]심장막

조직의 세부 명칭 및 성상  ※ 별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다.

수출국 제조소

(2개 이상인 경우는 각각 기재합니다))

명칭

소재지

조직의 세부 명칭 및 성상 ※ 별도로 작성하여 첨부할 수 있습니다.

업무구분

[  ] 채취   [  ] 저장   [  ] 처리   [  ] 보관   [  ] 분배

전화

팩스

전자우편

변경 내용

등록 사항

변경 사항

[ ] 수출국 제조원 대표자(관리자)가 위의 등록(변경등록) 신청을 확인하였습니다.

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제17조의2 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제17조의4에 따라 위와 같이 수출국 제조원의 등록[  ], 변경등록[  ]을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장  귀하

첨부서류

등록

1. 조직은행설립허가증 사본

2. 조직수입승인서 사본

3. 수출국 제조원이 조직을 처리ㆍ공급할 수 있는 정당한 권한이 있는 기관임을 증명하는 서류(해당 수출국 제조원의 정부기관 또는 공공기관에서 발행한 서류만 해당합니다)

수수료 없음

변경등록

변경사항을 증명하는 서류(전자문서를 포함합니다)

처리절차

등록 신청	□	접수	□	검토	□	등록	□	통보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]