■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제8호서식] <개정 2025. 12. 30.>			(앞 쪽)
조직의 기증ㆍ관리 및 이식 보고서
조직은행 명칭		전화번호
조직은행의 장 성명		생년월일
주소
조직은행 유형	[ ]「의료법」 제3조에 따른 의료기관 [ ] 조직에 관련된 사업을 주된 목적으로 하는 비영리법인 [ ] 조직가공처리업자 [ ] 조직수입업자
업무구분	[ ] 채취 [ ] 저장 [ ] 처리 [ ] 보관 [ ] 분배 [ ] 수입
취급 조직의 유형	[ ] 뼈 [ ] 연골 [ ] 근막 [ ] 피부 [ ] 양막 [ ] 인대 [ ] 건 [ ] 심장판막 [ ] 혈관 [ ] 신경 [ ] 심장막
허가번호
허가 연월일
「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제19조제1항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제18조제1항에 따라 조직의 기증ㆍ관리 및 이식에 관한 사항을 보고합니다. 년 월 일 ( )조직은행 식품의약품안전처장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

<별첨 1> 조직가공처리업자 작성 서식
(뒤 쪽)
구분		기증조직																								계
		조직 현황					뼈		연골		근막		피부		양막	인대		건	심장판막		혈관		신경	심장막
국내 기증조직의 가공ㆍ처리		기증조직 수
		폐기(가공ㆍ처리 전)
		가공ㆍ처리*
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		이 식
		폐기(가공ㆍ처리 후)
처리가 완료되지 않은 수입 조직의 가공ㆍ처리		수입조직 수	합계
			(예, 미국)
			(예, 독일)
		폐기(가공ㆍ처리 전)
		가공ㆍ처리*
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		이 식
		폐기(가공ㆍ처리 후)
처리가 완료 수입조직의 처리		수입조직 수			합계
					(예, 미국)
					(예, 독일)
		저장/보관
		분배		이식의료기관
				타조직은행
				수출
				기타
		이 식
		폐기(가공ㆍ처리 후)
* 가공ㆍ처리 또는 완제품 수=저장/보관+분배+폐기(가공ㆍ처리 후)
번호	구분	분배						조직유형		가공ㆍ처리된 조직명 (품명/규격)		표준코드 혹은 조직고유번호 (조직식별번호)		보관ㆍ분배ㆍ폐기 등 현황(사유)			분배ㆍ폐기 등 일자			분배기관/수출국가		분배기관 소재지*			이식대상자		이식 일자	이식대상자 미작성사유
		분배(수입)받은 일자		국가		조직은행명
* 분배기관이 의료기관인 경우 해당 의료기관의 소재지를 시ㆍ군ㆍ구까지 기재

<별첨 2> 조직수입업자 작성 서식
(뒤 쪽)
구분			기증조직																									계
			조직 현황					뼈		연골		근막	피부		양막	인대		건	심장판막		혈관	신경			심장막
처리가 완료된 조직의 수입 (직접 수입)			수입조직 수*			합계
						(예, 미국)
						(예, 독일)
			보관
			분배		이식의료기관
					타조직은행
					수출
					기타
			이식
			폐기
처리가 완료된 조직의 입고 (타조직은행 으로부터의 분배)			입고조직 수
			보관
			분배		이식의료기관
					타조직은행
					수출
					기타
			이 식
			폐기
* 수입조직 수=보관+분배+폐기
번호	구분	분배							조직 유형		가공ㆍ처리된 조직명 (품명/규격)			표준코드 혹은 조직고유번호(조직 식별번호)			보관ㆍ분배ㆍ폐기 등 현황(사유)			분배ㆍ폐기 등 일자			분배기관/수출국가			분배기관 소재지*	이식대상자		이식일자	이식대상자 미작성사유
		분배(수입)받은 일자		국가			분배(수입)받은 조직은행명
* 분배기관이 의료기관인 경우 해당 의료기관의 소재지를 시ㆍ군ㆍ구까지 기재

<별첨 3> 의료기관 작성 양식
(뒤 쪽)
구분		기증자수		기증조직																							계
				조직 현황						뼈	연골		근막	피부		양막	인대		건	심장판막	혈관		신경		심장막
살아있는 사람				채취
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				이 식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
뇌사자				채취
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				이식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
사망한 사람				채취
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				저장/보관
				분배		이식의료기관
						타조직은행
				이 식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
계
* 가공ㆍ처리=저장/보관+분배+폐기(가공ㆍ처리 후)
번호	기증								관리													이식대상자		이식일자		이식대상자 미작성사유
	기증 형태		기증자		기증일		가공ㆍ처리된조직 유형	표준코드 혹은 조직고유번호 (조직 식별번호)	보관ㆍ분배ㆍ 폐기 현황(사유)			분배ㆍ폐기 일자			분배 기관			소재지 (시ㆍ군ㆍ구)

<별첨 4> 비영리기관 작성 양식
(뒤 쪽)
구분		기증자수		기증조직																								계
				조직 현황							뼈	연골	근막		피부	양막		인대		건	심장판막	혈관		신경		심장막
살아있는 사람				채취
				가공ㆍ처리 전 조직입고
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				가공ㆍ처리 후 조직입고
				저장/보관
				가공ㆍ처리 전 분배			타조직은행
				가공ㆍ처리 후 분배			이식의료기관
							타조직은행
				이 식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
뇌사자				채취
				가공ㆍ처리 전 조직입고
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				가공ㆍ처리 후 조직입고
				저장/보관
				가공ㆍ처리 전 분배				타조직은행
				가공ㆍ처리 후 분배				이식의료기관
								타조직은행
				이 식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
사망한 사람				채취
				가공ㆍ처리 전 조직입고
				폐기(가공ㆍ처리 전)
				가공ㆍ처리*
				가공ㆍ처리 후 조직 입고
				저장/보관
				가공ㆍ처리 전 분배				타조직은행
				가공ㆍ처리 후 분배				이식의료기관
								타조직은행
				이식
				폐기(가공ㆍ처리 후)
계
* 가공ㆍ처리=저장/보관+분배+폐기(가공ㆍ처리 후)
번호	기증									관리													이식대상자		이식일자		이식 대상자 미작성사유
	기증 형태		기증자		기증일	가공ㆍ처리된조직 유형			표준코드 혹은 조직고유번호 (조직 식별번호)	보관ㆍ분배ㆍ 폐기 현황 (사유)				분배ㆍ폐기 일자			분배 기관		소재지 (시ㆍ군ㆍ구)