■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제9호서식] <개정 2021. 9. 10.>
조직이식 결과기록서 ※ □에는 해당하는 곳에 ∨표시를 합니다.
조직을 이식받은 사람	성명				생년월일
	주소				전화번호
조직 식별번호	□ 뼈 : □ 연골 : □ 근막 : □ 피부 : □ 양막 : □ 인대 : □ 건 : □ 심장판막 : □ 혈관 : □ 신경 : □ 심장막 :
조직을 이식한 의사	성명		전문과목	이식한 조직		이식일시
「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제19조제2항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제18조제2항에 따라 위와 같이 기록하고 통보합니다. 년 월 일 ( 이식의료기관) (인) ( )조직은행의 장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)