■ 인체조직안전에 관한 규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 9. 10.>

조직은행 폐업 신고서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

(대표자)

조직은행의 명칭

사업자등록번호

소재지

성명

생년월일

신고내용

조직은행유형

[ ] 의료기관              [ ] 비영리법인

[ ] 조직가공처리업자      [ ] 조직수입업자

허가 연월일

허가번호

폐업 예정일

폐업사유

「인체조직안전 및 관리 등에 관한 법률」 제26조제1항 및 「인체조직안전에 관한 규칙」 제21조에 따라 위와 같이 폐업을 신고합니다.

년          월          일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장  귀하

첨부서류

조직은행설립허가증 원본

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	통보

신고인

처리기관: 지방식품의약품안전청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]