[별지 제23호서식]				(앞쪽)
수산자원조성금 부과ㆍ징수대장				관리번호
시설물	상호 및 어선명		납부 의무자	성명
	소재지
				생년월일
	어업의 종류
				주소
	규모	(㎡, ㏊, 톤)
부과연도	부과기간	납부 연월일	납부 금액	추징액 또는 환급액	비고
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]