■ 수산자원관리법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2012.12.11>
손실보상청구서
접수번호		접수일			처리기간	10일
청구인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
보상청구 내 용	손실 발생 연월일
소실 발생 장소
손실의 내용
보상요구액
「수산자원관리법」 제53조제2항 및 같은 법 시행규칙 제48조에 따라 위와 같이 손실보상을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	손실을 증명할 수 있는 서류 1부	수수료
없 음
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	서류심사	□	결 재	□	통 지
청구인		시ㆍ도		시ㆍ도		시ㆍ도
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]