■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <신설 2021. 12. 9.>

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서(소득재산 조사 대상자용)

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.                                                                    (2쪽 중 1쪽)

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 집주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부, 소득인정액, 소득·재산의 합계액(상시근로소득, 사업소득, 재산소득, 공적이전소득, 일반재산, 자동차)	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(선택)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
회원 계정정보(ID, 비밀번호), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 회원가입동의 여부, 평생학습계좌번호	- 평생학습계좌제 학습계좌 발급 및 학습이력관리 - 평생교육이용권 홈페이지 회원관리	5년, 회원탈퇴 시
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에는 제한이 없으나 부가서비스 제공은 제한을 받습니다.
선택항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 가구원의 소득-재산 조사를 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목		수집ㆍ이용 목적			보유기간
성명, 소득인정액, 소득·재산의 합계액(상시근로소득, 사업소득, 재산소득, 공적이전소득, 일반재산, 자동차)		평생교육이용권 발급 자격 확인을 위한 소득-재산 조사			5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
소득-재산 조사 상세 안내
1. 조사 대상자: 그 밖에 교육부장관이 정하여 고시하는 사람의 신청자 본인 및 직계 존속, 배우자 2. 조사방법: 「사회보장기본법」 제37조에 따른 사회보장정보시스템을 통한 조사 대상자 소득인정액 조회 3. 소득인정액 산출 항목 - 소득: 상시근로소득(국민건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험, 국세 과세정보 등), 「소득세법」 제16조부터 제22조까지에 따른 이자소득·사업소득(임대소득, 기타사업소득 등), 사업자등록정보, 공적이전소득(국민연금, 사학퇴직연금, 공무원퇴직연금, 군인퇴직연금, 별정우체국연금, 한국고용정보원 실업급여, 근로복지공단 산재보험급여, 근로소득원천징수부, 국세청 소득금액증명원, 지방소득세정보 등 - 재산: 지방세 과세정보(재산세, 취득세), 지적(토지)대장, 건축물대장 등에 따른 부동산, 선박, 항공기, 회원권(골프, 콘도미니엄, 승마, 요트, 종합체육시설), 임차보증금, 자동차 4. 소득-재산 조사 결과를 별도 통보하지 않으며, 본 고지내용을 인지하기 이전에 발생한 민감정보를 포함함.
성명	신청자와의 관계		동의 여부	서명
			[ ]예 [ ]아니오
			[ ]예 [ ]아니오
			[ ]예 [ ]아니오

(2쪽 중 2쪽)

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장, 관계 기관 및 단체의 장, 발급위탁금융기관	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	신청자 성명, 신청자 주민등록번호, 가구원 성명, 가구원 주민등록번호, 신청자와의 관계, 평생교육이용권 발급 여부	목적달성시 까지
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■ 고유식별정보 제공 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호 가구원 주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	- 「평생교육법 시행령」 제77조의3(고유식별정보의 처리) - 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

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210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]