■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2024. 6. 18.>
문해교육 프로그램 이수 학력인정 신청서
(앞쪽)
접수번호			접수일자			처리일자					처리기간			13일
신청인	성명
	생년월일									전화번호
	주소
신청내용	과정명			단계명		이수기관명			이수기간				총이수시간
	총계
「평생교육법」 제40조, 같은 법 시행령 제74조제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 문해교육 프로그램 이수에 따른 학력인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인												(서명 또는 인)
( ) 교육감 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신청인(대표자)

제출서류

1. 교육과정 이수 내역서 1부

2. 그 밖의 과정 이수 증명서류 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 초본(신청인이 주민등록표 초본을 대신해 신분증을 제시한 경우에는 그 신분증 확인으로 갈음합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 신분증 확인으로 주민등록표 초본 확인을 갈음하는 경우에는 동의할 필요가 없으며, 신분증을 제시하지 않고 확인에도 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 초본을 직접 제출해야 합니다.

신청인(대표자)                                         (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□			접수	□			검토	□			결재	□			인정서 작성 및 대장기재	□		교부
신청인			시ㆍ도교육청 (문해교육 담당부서)				시ㆍ도교육청 (문해교육 담당부서)				시ㆍ도교육청 (문해교육 담당부서)				시ㆍ도교육청 (문해교육 담당부서)