■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 7. 21.>

(앞쪽)

제      호

[ ]의약품

[ ]의약외품

[ ]제조판매 품목

[ ]수입품목

[ ]허가증

[ ]조건부 허가증

업종

업허가번호:

(업신고번호)

제품명

의약품분류

[  ]전문  [  ]일반

[  ]희귀  [  ]신약

원료약품(원자재) 및 그 분량

의약외품

분류번호

성상

제조방법

효능ㆍ효과

용법ㆍ용량

사용상의 주의사항

포장단위

저장방법 및 사용(유효)기간

기준 및 시험방법

제조소

등록대상 원료의약품 자료목록

허가조건

유효기한

「약사법」제31조, 제35조제2항, 제42조, 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제13조제1항, 제20조제2항 및 제59조에 따라 위와 같이 허가합니다.

년           월          일

식품의약품안전처장 지방식품의약품안전청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
변경 및 처분사항 등
연월일	내 용