[별지 제11호서식]

(앞 쪽)

제      호

의약외품 제조업 신고증

1. 제 조 소 의  명 칭

2. 제조소의 소재지

3. 대   표   자

「약사법」 제31조제4항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

지방식품의약품안전청장	직인

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

(뒤 쪽)
제조관리자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용