■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2015.9.25.>

(앞 쪽)

제      호

수입업 신고증

1. 업        종:

2. 영업소의 명칭:

3. 영업소의 소재지:

4. 대    표    자:

5. 생  년  월  일:

「약사법」 제42조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제13조제2항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

지방식품의약품안전청장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤 쪽)
수입관리자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
안전관리 책임자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용