[별지 제14호서식] <개정 2022. 7. 21.>

(앞 쪽)

제      호

의약품 제조업 시설 조건부 허가증

1. 업        종:

2. 제조소의 명칭:

3. 제조소의 소재지:

4. 대   표   자:

5. 생 년 월 일:

6. 허 가 조 건:

「약사법」 제35조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제13조제3항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년           월          일

지방식품의약품안전청장	직인

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

(뒤 쪽)
제조관리자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용