[별지 제36호서식] <개정 2022. 7. 21.>

제      호

의약품등 임상시험실시기관 지정서

기관의 명칭:

기관의 소재지:

의료기관장 또는 의료기관 개설자:

심사위원회 구분: [자체, 위탁(기관의 명칭:             )]

「약사법」 제34조의2제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제34조제5항에 따라 위와 같이 의약품등 임상시험실시기관으로 지정합니다.

년       월        일

식 품 의 약 품 안 전 처 장	직인

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 180g/㎡]