■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제45호서식] <개정 2021. 3. 8.>

의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

[ ]제조관리자

[ ]수입관리자

신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신고인

업종

제조(영업)소의 명칭

전화번호

제조(영업)소의 소재지

제조(수입) 관리자

성명

주민등록번호

주소

면허(승인)번호

면허(자격)의 종류

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제42조제5항(제58조제1항)에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장 귀하

신고인

제출서류

1. 제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제42조제3항 및 제58조제1항에 따른 제조(수입)관리자 승인서

2. 제조업 허가증 또는 신고증(의약품등 제조업자만 해당하며, 전자문서로 발급받은 경우는 각각 제외합니다)

3. 수입업 신고증(의약품등 수입자만 해당하며, 전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

수수료

없음

담당공무원

확인사항

약사 면허증(제조관리자 등이 약사인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

제조관리자 등

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	발 급

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]