■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제49호서식] <개정 2021. 3. 8.>

의약품 전자민원창구(ezdrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

안전관리책임자 신고서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

5일

신고인

※ 겸업시 영업중인 모든 업종에 √ 표시

업종

제조

수입

위탁제조판매

제조(영업)소의 명칭

전화번호

제조(영업)소의 소재지

1)

2)

3)

안전관리

책임자

성명

생년월일

면허번호

면허종류

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제46조제3항(제58조제2항)에 따라 위와 같이 안전관리책임자를 신고합니다.

년       월       일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장 귀하

신고인

제출서류

1. 안전관리책임자의 자격을 확인할 수 있는 서류

2. 제조업 허가증(의약품 제조업자만 해당하며, 전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

3. 위탁제조판매업 신고증(위탁제조판매업자만 해당하며, 전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

4. 수입업 신고증(의약품 수입자만 해당하며, 전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

수수료

없음

담당공무원

확인사항

약사 면허증(안전관리책임자가 약사인 경우만 해당합니다)

비고

안전관리책임자가 둘 이상의 제조소 또는 영업소에 관한 업무를 담당하는 경우 그 소재지를 모두 기재한 후 그 소재지 중 어느 하나를 관할하는 지방청장에게만 제출합니다.

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

안전관리책임자

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]