■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제49호의3서식] <신설 2015.9.25.>

업소 식별표시

[ ]등록

[ ]변경등록

신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

7일

신청인

명칭

소재지

대표자

생년월일

신청인 번호

식별표시

(문자ㆍ도안 등)

종류

문자

도안

[ ] 문자

[ ] 도안

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제49조의3제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식별표시 등록기관장 귀하

첨부서류

1. 사업자등록증 사본

2. 제조업 허가증 또는 수입업 신고증 사본

수수료

식품의약품

안전처장이 고시한 금액

작성요령

1. ‘신청인’은  의약품 품목허가를 받은 자(제조업자ㆍ위탁제조판매업자ㆍ수입자)입니다.

2. ‘신청인 번호’란은 식별표시 등록기관에서 부여하므로 기재하지 않습니다.

3. ‘문자’란에는 문자나 숫자 등 식별표시 내용을 고딕체로 기재합니다.

4. ‘도안’란에 기재할 도안은 흰색바탕에 검정색으로 선명하게 하고, 크기는 정사각형(가로, 세로 각 500픽셀)으로 하여 전자문서로 제출합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	필증 작성	□	발급

신청인

식별표시 등록기관

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]