[별지 제50호서식]
회 수 계 획 서
제출인	업소명칭		업허가번호
	소재지(우편번호: )
	대표자			생년월일
	전화번호(팩스번호)			전자우편주소
회수대상제품정보	제품명		분류		전문ㆍ일반의약품, 의약외품, 마약, 향정
	제품성상(정제, 캡슐제등 제형을 표기)			유효기한 또는 사용기한
	주성분명 및 그 분량(허가사항 중 주성분과 그 분량을 표기)
	효능ㆍ효과(허가사항 중 효능ㆍ효과 표기)
	용법ㆍ용량(허가사항 중 용법ㆍ용량 표기)
	포장단위, 포장형태(병, PTP, Foil 등으로 표기)
	제품포장, 설명서, 판촉물(첨부하여 제출)
	제조번호, 제조일자(제조번호 확인이 가능한 코드)
회수이유	회수결정경위(제품결함 발생경위 및 발생일 등 기재)
	제품결함내용(결함종류, 결함원인, 결함이 안전성ㆍ유효성에 미치는 영향 등 기재)
	위해성등급(1급부터 3급까지의 위해성 등급 판정 후 기재)
	기준, 시험방법 및 시험결과 품질이 적합하지 아니한 경우에만 첨부하여 제출(제조지시서 등 첨부)
회수대상제품량	제조번호별 생산(수입) 총량
	제조(수입)시작ㆍ종료시점(제조기록서 등 첨부)
	해당 업소 보유량		시중 판매일 및 판매량
	시중유통 예상총량	도매상 보유량
		약국ㆍ병ㆍ의원 보유량
		소비자사용량
		그 밖에 시중유통량
	직접거래처 명칭, 소재지 및 숫자(첨부하여 제출)
회수 실시계획	회수시작예정일
	회수종료예정일(위해성등급별 회수기한 경과 시 사유 명시)
	회수를 실시할 대상 업소 수(의약품 도매상, 약국, 병ㆍ의원 등 첨부)
	회수계획 통보방법(방문, 우편, 전화, 전보, 팩스번호, 전자우편주소 등 방법별 첨부)
회수후 처리계획	(폐기 실시 여부 등 기재)
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제50조제3항에 따라 위와 같이 회수계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 담당자 성명 (서명 또는 인) 담당자 전화번호 지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	1. 해당 품목의 제조ㆍ수입 기록서 사본 및 판매처별 판매량ㆍ판매일 등의 기록 2. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제89조제3항에 따라 통보할 회수계획 3. 회수 사유를 적은 서류					수수료 없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))