[별지 제56호서식]

약국제제 제조품목 신고증

신고번호

약국개설등록번호

약국의 명칭

약국의 소재지

약국개설자

성명

면허번호

생년월일

신 고 사 항

번 호

제 제 품 명

처 방

용법ㆍ용량

효 능

포 장 단 위

비 고

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제53조에 따라 위와 같이 약국제제의 제조품목을 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(인쇄용지(특급) 80g/㎡)