■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제57호서식] <개정 2014.8.21.>

의료기관 조제실제제 제조품목 신고증

신고번호

의료기관

신고ㆍ허가번호

명칭

소재지

개설자

성명

생년월일

관리약사 또는 관리한약사

성명

면허번호

생년월일

신 고 사 항

번 호

제 제 품 명

처 방

규 격

용법ㆍ용량

효 능

포 장 단 위

처방의사의 성명 및 면허번호

비 고

「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제53조에 따라 위와 같이 의료기관 조제실제제의 제조품목을 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)