■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제59호의3서식] <개정 2022. 12. 29.>

의약품 특허목록 등재신청 변경 신청서

접수번호

접수일

처리일

신청인에 관한 정보

대표자 성명

제조(영업)소의 소재지

의약품에 관한 정보

제품명

제조(영업)소의 명칭

특허권에 관한 정보

특허권자 성명

특허권자 소재지

특허번호

특허권 존속기간 만료일

등재 신청 특허청구항(개수)

개

변경신청 사항

구분

변경 전

변경 후

변경사유

「약사법」 제50조의2제3항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제62조의3제4항에 따라 위와 같이 의약품 특허목록 등재 신청서 내용의 변경을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

변경 사항을 증명할 수 있는 서류

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신청서 내용 변경

신청인

식품의약품안전처

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]