[별지 제60호서식] <개정 2023. 10. 25.>

국가출하승인 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

식품의약품안전처장이 따로 정함

신청인

제조소 또는 영업소의 명칭

전화번호

제조소 또는 영업소의 소재지

대표자

신청내용

제품명

포장단위

제조번호

제조 연월일

(수입 연월일)

국가출하승인 신청 수량

「약사법」 제53조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제64조제1항에 따라 위와 같이 국가출하승인을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장 귀하

첨부서류 및 시료

1. 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 제조ㆍ품질관리에 관한 자료

2. 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제65조제1항에 따른 출하승인에 필요한 시료

수수료

식품의약품안전처장이 고시한 금액

처리 절차

신청서 작성	□	접수	□	검토ㆍ검정	□	기안ㆍ결재	□	국가출하승인서 작성	□	발급

신청인

식품의약품안전처

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]