[별지 제61호서식]

제      호

국가출하승인서

신청인

성명

제조(영업)소의 명칭

제조(영업)소의 소재지

제품명

포장단위

제조번호

제조 연월일

(수입 연월일)

국가출하승인 신청 수량

「약사법」 제53조제1항 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」제66조제1항에 따라 위의 국가출하승인신청 의약품에 대한 출하를 승인합니다.

년       월       일

식품의약품안전처장	직인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]