■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제62호서식] <개정 2017. 12. 13.>
의약품 광고사전심의 [ ]신청서 [ ]이의신청서
접수번호		접수일		발급일		처리기간	10일
신청인	성명	생년월일
전화번호	팩스번호
주소
업소	명칭 또는 상호
영업의 종류	업허가(신고)번호
소재지
심의제품	제품명	품목허가(신고)번호
이의신청	심의번호	이의신청 취지 및 사유(별첨)
심의내용	광고매체	광고제작사
심의광고문구(별첨)
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제80조제1항(제3항)에 따라 위와 같이 광고에 대한 사전심의 또는 사전심의에 대한 이의를 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
	담당자 성명
	담당자 전화번호
광고심의기관장 귀하
신청인(대표자) 제출서류	1. 의약품 광고내용 1부 2. 의약품 설명서 1부 3. 이의신청 취지 및 사유 1부(이의신청의 경우만 해당합니다)	수수료 식품의약품안전처장이 정하여 고시한 금액
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	심의결과 송부
	신청인		광고심의기관
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]