[별지 제63호서식]
수거증 No.
제조소(영업소)명 소재지 대표자 수거품목명세
순위	제품명	제조번호	제조일자	규격	수량	비고
「약사법」 제69조제1항에 따라 위와 같이 수거합니다. 년 월 일 수거자 성명 (인)
210mm×148mm(신문용지 54g/㎡)