■ 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제63호의2서식] <신설 2015.3.13.>

합의보고서

접수번호

접수일

합의 당사자에 관한 정보 ①

성명(업체명)

대표자명

소재지

합의 당사자에 관한 정보 ②

성명(업체명)

대표자명

소재지

합의 내용

합의 보고와 관련하여 해당되는 곳에 √ 표시합니다.
1. 등재의약품의 품목허가 또는 변경허가를 받은 자 또는 등재특허권자등과 통지의약품에 대한 품목허가 또는 변경허가 신청을 한 자 간의 해당 의약품의 제조 또는 판매에 관한 합의	[ ]
2. 등재의약품의 품목허가 또는 변경허가를 받은 자 또는 등재특허권자등과 통지의약품에 대한 품목허가 또는 변경허가 신청을 한 자 간의 우선판매품목허가의 취득 또는 그 소멸에 관한 합의	[ ]
3. 통지의약품에 대한 품목허가 또는 변경허가 신청을 한 자 간의 우선판매품목허가의 취득 또는 그 소멸에 관한 합의	[ ]

합의의 내용

합의의 시기

합의와 관련된 의약품에 관한 정보

업체명

제품명

주성분 및 그 함량

제형

용법ㆍ용량

효능ㆍ효과

「약사법」 제69조의3 및 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제87조의2제1항에 따라 위와 같이 합의 사항을 보고합니다.

년          월          일장

보고자

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

공정거래위원회

귀중

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]