[별지 제67호서식]
폐 기 확 인 서
폐기 의뢰자	명칭
	소재지
	대표자						E-mail
	휴대전화번호			전화번호			FAX번호
폐기현황	제품명
	제조번호, 제조일자
	유효기한 또는 사용기한
	포장단위
	폐기량
폐기 사유 등	폐기사유
	폐기일자
	폐기장소
	폐기방법
「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제90조제2항 및 「폐기물관리법」 제13조에 따라 위와 같이 결함제품을 폐기하였음을 확인합니다. 년 월 일 폐기처리자 상 호 폐기처리자 소재지 폐기처리업소 대표자 (서명 또는 인) 폐기처리업소 연락처 입 회 자 소 속 직 급 성 명 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하
210㎜]×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))